의료비 본인부담상한제 내 구간 확인하는 법 (87만~808만 원)

 

• 건강보험에는 연간 본인부담 상한이 있고, 넘은 금액은 공단이 부담합니다(「국민건강보험법」 제44조 제2항)
• 상한액은 소득이 아니라 보험료 백분위로 갈립니다. 2024년 기준 1구간 87만 원, 7구간 808만 원
• 합산되는 건 급여 진료의 본인부담금뿐입니다. 비급여와 2·3인실 입원료는 한 푼도 안 들어갑니다
• 조문은 "지급하여야 한다"인데, 실제로는 계좌를 지정해야 돈이 들어옵니다
• 3년이 지나면 소멸합니다

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큰 병에 걸리면 병원비가 어디까지 올라갈지 아무도 미리 말해주지 않습니다.

그런데! 법에는 뚜껑이 하나 있어요. 「국민건강보험법」 제44조, 흔히 본인부담상한제라고 부르는 조항입니다.

다만 이 뚜껑은 병원비 전체가 아니라 절반쯤에만 씌워져 있습니다. 내 상한액이 몇 번 칸인지, 그 칸에 무엇이 들어가고 무엇이 빠지는지 순서대로 보겠습니다.

내 상한액 찾기

넘으면 공단이 부담합니다

제44조 제2항입니다.

본인이 연간 부담하는 다음 각 호의 금액의 합계액이 대통령령으로 정하는 금액(이하 이 조에서 "본인부담상한액"이라 한다)을 초과한 경우에는 공단이 그 초과 금액을 부담하여야 한다. 이 경우 공단은 당사자에게 그 초과 금액을 통보하고, 이를 지급하여야 한다.

"부담하여야 한다", "지급하여야 한다". 의무 규정이에요. 신청을 조건으로 달지 않았습니다.

그럼 그 상한액은 얼마인가. 같은 조 제3항이 소득으로 넘깁니다.

제2항에 따른 본인부담상한액은 가입자의 소득수준 등에 따라 정한다.

일곱 칸 중 내 칸은 어디인가

「국민건강보험법 시행령」 별표 3입니다. 2024년 기준 금액이 조문에 표로 실려 있습니다.

구간	120일 초과 요양병원 입원	그 밖의 경우
1구간 (하위 10% 이하)	138만 원	87만 원
2구간 (하위 10~30%)	174만 원	108만 원
3구간 (하위 30~50%)	235만 원	167만 원
4구간 (하위 50~70%)	388만 원	313만 원
5구간 (하위 70~80%)	557만 원	428만 원
6구간 (하위 80~90%)	669만 원	514만 원
7구간 (상위 10%)	1,050만 원	808만 원

여기서 한 번 걸리는 게 "소득수준"이라는 말입니다. 실제로 칸을 가르는 건 연봉이 아니라 내가 내는 건강보험료예요. 별표 3 제2호가 "상한액기준보험료가 전체 지역가입자(또는 직장가입자)의 하위 100분의 10에 상당하는 금액 (…) 을 넘지 않는 경우"처럼 백분위로 정의합니다. 그래서 자기 칸을 알고 싶으면 급여명세서의 건강보험료 항목을 먼저 보는 게 빠릅니다.

하위 10%는 87만 원, 상위 10%는 808만 원. 9.3배 차이입니다.

왼쪽 칸이 따로 있는 이유는 요양병원 장기 입원 때문입니다. 별표 3의 비고가 이렇게 정합니다.

위 표에서 "120일 초과 입원"이란 「의료법」 제3조제2항제3호라목에 따른 요양병원(…)에 입원한 기간이 같은 연도에 120일을 초과하는 경우를 말한다.

요약: 칸은 소득이 아니라 보험료 백분위로 나뉩니다. 2024년 기준 87만 원부터 808만 원까지, 요양병원에 연 120일을 넘게 입원하면 더 높은 칸을 씁니다.

매년 물가만큼 올라갑니다

별표 3 제1호 나목입니다.

나. 2025년 이후 본인부담상한액: 다음 계산식에 따른 금액

해당 연도 본인부담상한액 = 전년도 본인부담상한액 × (1 + 전국소비자물가변동률)

비고에 제한이 둘 붙습니다.

2. (…) "전국소비자물가변동률"이란 (…) 전전년도와 대비한 전년도 전국소비자물가변동률을 말하며, 전국소비자물가변동률이 100분의 5를 넘는 경우에는 100분의 5로 한다.

3. 위 계산식에 따라 산정한 금액 중 1만원 미만의 금액은 버린다.

물가가 아무리 뛰어도 상한액은 한 해에 5% 넘게 오르지 못합니다. 그리고 1만 원 단위로 잘라 버립니다. 위 표를 2024년 기준이라고 적어둔 이유가 여기 있어요. 이 글에서는 2025년과 2026년 물가변동률 고시를 확인하지 못해서, 지금 금액은 표보다 조금씩 높다고만 말씀드립니다.

합산되는 병원비

무엇이 상한을 향해 쌓이는가. 제44조 제2항이 합계하는 대상은 "본인일부부담금"이고, 그 말의 뜻은 바로 앞 제1항에 있습니다.

① 요양급여를 받는 자는 대통령령으로 정하는 바에 따라 비용의 일부(이하 "본인일부부담금"이라 한다)를 본인이 부담한다.

요양급여, 그러니까 건강보험이 적용되는 진료에서 내가 낸 몫만 셉니다. 보험이 안 붙는 항목은 애초에 이 계산에 들어오지 않아요.

합산에 들어가는 것	합산에 안 들어가는 것
급여 진료의 본인부담금 (외래·입원·약제)	비급여 진료비
	상급병실(2·3인실) 입원료
	상급종합병원 특정 외래 진료 본인부담
	선별급여 등 일부 항목

영수증으로 옮기면 이렇습니다. "급여 - 본인부담금" 칸의 합계가 내 상한액을 넘었는지만 보면 됩니다. 오른쪽 칸이 아무리 커도 그건 다른 이야기예요.

여기서 많이 걸립니다

1) 비급여와 2·3인실은 한 푼도 안 들어갑니다

시행령 제19조 제3항이 합산에서 빼는 항목을 열거합니다.

1. (…) 상급종합병원ㆍ종합병원ㆍ병원ㆍ한방병원ㆍ요양병원 (…) 일반입원실의 2인실ㆍ3인실 및 정신과 입원실의 2인실ㆍ3인실을 이용한 경우 그 입원료로 부담한 금액

1의2. (…) 보건복지부장관이 정하여 고시하는 질병을 주 질병ㆍ부상으로 상급종합병원에서 받은 외래진료에 대해 (…) 부담한 금액

1인실은 원래 비급여니 빠지는 게 당연한데, 2·3인실은 급여인데도 조문이 콕 집어 뺐습니다. 숫자로 보면 체감이 다릅니다.

항목	낸 돈	상한 계산에 들어감
급여 수술비 본인부담	200만 원	200만 원
비급여 검사·주사	300만 원	0원
2인실 입원료	150만 원	0원
합계	650만 원	200만 원

650만 원을 냈는데 계산에 잡히는 건 200만 원입니다. 1구간(87만 원)이라도 돌려받는 돈은 113만 원이고, 나머지 450만 원은 그대로 내 부담으로 남습니다. 실손보험이라는 상품이 따로 존재하는 이유가 여기예요. 상한제는 급여 영역만 덮습니다.

요약: 상한 계산에 들어가는 건 급여 진료의 본인부담금뿐입니다. 비급여와 2·3인실 입원료는 아무리 써도 잡히지 않습니다.

2) 계좌를 알려주지 않으면 돈이 갈 곳이 없습니다

시행령 제19조 제5항입니다.

법 제44조제2항 각 호 외의 부분 후단에 따라 공단이 본인부담상한액을 넘는 금액을 지급하는 경우에는 당사자가 지정하는 예금계좌(…)로 지급해야 한다. 다만, 해당 예금계좌로 입금할 수 없는 불가피한 사유가 있는 경우에는 보건복지부장관이 정하는 방법으로 지급할 수 있다.

공단은 통보를 합니다. 받을 계좌는 내가 지정해야 합니다. 우편이나 문자로 온 안내를 그냥 넘겼다면, 조문상 지급 의무는 살아 있는데 돈만 안 온 상태일 수 있어요.

3) 3년이 지나면 사라집니다

「국민건강보험법」 제91조 제1항입니다.

다음 각 호의 권리는 3년 동안 행사하지 아니하면 소멸시효가 완성된다.

3. 보험급여를 받을 권리

3년. 제2항이 시효 중단 사유로 "보험급여 또는 보험급여 비용의 청구"를 들고 있으니, 청구를 하면 다시 셉니다. 몇 해 전 큰 수술을 받고 안내를 흘려보냈다면 연도부터 세어보세요.

4) 가족 합산이 아니라 각자입니다

제44조 제2항이 "본인이 연간 부담하는" 금액이라고 정합니다. 네 식구가 각각 60만 원씩 썼다고 240만 원으로 합쳐지지 않아요. 한 사람이 자기 칸을 넘어야 그 사람 몫이 나옵니다.

통보서를 받았다면

1. 급여명세서에서 건강보험료부터 보세요. 칸을 가르는 건 연봉이 아니라 보험료 백분위입니다
2. 작년 한 해 영수증의 "급여 - 본인부담금" 칸만 더해보세요. 비급여 칸은 빼고 더합니다
3. 2·3인실을 썼다면 그 입원료는 지우세요. 급여 항목이지만 시행령이 제외했습니다
4. 공단에 등록된 계좌가 있는지 확인하세요. 통보를 받고도 못 받는 경로가 여기입니다
5. 요양병원 입원일수가 같은 해 120일을 넘었는지 세어보세요. 넘으면 적용 칸이 바뀝니다
6. 3년 안쪽의 과거 연도가 남아 있는지 보세요. 지나면 청구할 권리 자체가 없어집니다

확인일 2026년 9월 7일

출처

• 「국민건강보험법」 제44조 (비용의 일부부담) — 본인부담상한액의 근거
• 「국민건강보험법」 제91조 (시효) — 보험급여를 받을 권리 3년
• 「국민건강보험법 시행령」 제19조 및 별표 3 — 본인부담상한액의 산정방법 — 별표 3은 2024. 8. 20. 개정본 기준

본문 표는 별표 3에 실린 2024년 기준값입니다. 그 이후 연도는 물가변동률 고시에 따라 달라지고, 이 글은 그 고시를 확인하지 못했습니다. 조문만 놓고 쓴 글이라 공단의 실제 안내·신청 절차도 담지 못했으니 청구 전에 공단 안내를 함께 보세요.

쓰면서 든 생각

이름이 오해를 부릅니다. 본인부담상한제라고 하면 병원비 전체에 뚜껑이 씌워지는 것처럼 들리는데, 실제로 덮이는 건 급여 영역뿐이에요. 그리고 병이 무거워질수록 비급여 비중은 커집니다. 정작 겁나는 구간에서 상한제의 힘이 약해지는 구조라, 표만 보고 안심하면 안 됩니다.

또 하나는 조문과 실무 사이의 틈입니다. 법은 공단의 의무로 써놨는데, 지급은 당사자가 계좌를 알려줄 때까지 기다립니다. 신청주의가 아닌데 결과는 신청과 비슷해졌어요. 여기에 3년 시효까지 붙으니, 알아서 들어오는 돈처럼 보이지만 실은 챙겨야 들어오는 돈입니다.

자주 묻는 질문

본인부담상한액은 얼마인가요?

보험료 구간에 따라 다릅니다. 「국민건강보험법 시행령」 별표 3의 2024년 기준으로 1구간 87만 원부터 7구간 808만 원까지이며, 요양병원에 연 120일을 초과해 입원한 경우 138만~1,050만 원입니다. 2025년 이후는 전년도 금액에 전국소비자물가변동률을 곱해 산정합니다.

내 구간은 무엇으로 정해지나요?

별표 3 제2호가 상한액기준보험료의 백분위로 구간을 정의합니다. 연 소득 자체가 아니라 건강보험료 수준이 기준입니다.

비급여 진료비도 상한에 포함되나요?

포함되지 않습니다. 제44조가 합산하는 대상은 요양급여의 본인일부부담금입니다.

2인실 입원료는 포함되나요?

포함되지 않습니다. 시행령 제19조 제3항 제1호가 2인실·3인실 입원료를 합산에서 제외합니다.

신청해야 받나요?

조문상 공단이 통보하고 지급할 의무를 지지만, 시행령 제19조 제5항이 당사자가 지정하는 예금계좌로 지급하도록 정하고 있어 계좌 정보를 제공해야 실제 지급이 이루어집니다.

가족 병원비를 합쳐서 계산하나요?

아닙니다. 제44조 제2항이 "본인이 연간 부담하는" 금액으로 정하고 있어 가입자 각각 따로 계산합니다.